1 1 1 1 1 Оценка 100% (1 гласуване)

 

2022 01 History of vaccination

 

Първата защитна ваксинация срещу инфекциозно заболяване е ваксината, създадена въз основа на препарати от кравешка едра шарка. За неин откривател се смята английският селски лекар Едуард Дженър (1749-1823 г.).Идеята, че кравешката едра шарка, която предизвиква само локални, сравнително слаби инфекции при хората, може да даде имунитет срещу опасната човешка едра шарка, е била добре позната сред селското население през XVIII век. Едуард Дженър също се е сблъскал с тази идея в началото на практиката си. През 1780 г. той започва да събира случаи на пациенти, които са се заразили с кравешка едра шарка и впоследствие вече не са имали „дребна шарка“, както по онова време се е наричала човешката едра шарка. Решителният процес се провежда на 14 май 1796 г: По това време Дженър ваксинира осемгодишния Джеймс Фипс с гнойна пъпка от кравешка шарка, която се е образувала на ръката на служителката на добитъка Сара Нелмс. Както се очаквало, момчето получило лека треска, която скоро спаднала. След шест седмици Дженър се осмелил да го зарази изкуствено с човешка едра шарка. Рискованият експеримент се оказал успешен – момчето не се разболяло. Дженър се почувствал оправдан и публикувал откритието си през 1798 г. в статия за ефекта от ваксинацията с кравешка шарка, която бързо го прави известен и с право влиза в историята на медицината. Измислена е „ваксинацията“ – терминът произлиза от латинската дума vacca за „крава“.

Предшественици на ваксинацията

Основният принцип на всяка ваксинация – умишленото въвеждане на болестотворен материал в здрав индивид, за да го предпази от сериозно заболяване – е известен от векове. До началото на XVIII в. обаче тези знания не са били достъпни в Европа или са били забравени. Например в една късна версия на „Regimen sanitatis Salernitanum“, написана около 1275 г., здравен наръчник в стихове на училището в Салерно, днешна Италия, се съдържа следният съвет: „За да не доведе едрата шарка до смърт на децата, вкарайте във вените на здравите вещества от едра шарка.“ Това може да се отнася само за т.нар. инокулация, която се практикува в Индия и Китай. За целта се взема материал от гнойна пъпка на човек, който току-що е преживял едра шарка, обикновено с малък нож или ланцета. След това тя се пренася върху здрави хора чрез одраскване на кожата. Тази процедура е била позната и сред степните народи в Кавказ. Философът Волтер (1694-1778) съобщава в едно от писмата си: „От незапомнени времена жените в Черкезия са свикнали да заразяват децата си с едра шарка, когато са на шест месеца, като поставят в отвор на ръката, направен чрез разрез, малко слуз, която преди това са взели от болно дете и внимателно са запазили. Това вещество, поставено в ръката, предизвиква същия ефект, както квасът в хляба – то ферментира и разпространява отпечатаните си свойства в кръвта. А слузта от това дете, на което е била поставена изкуствена дребна шарка, се използва за предаване на болестта на други деца. Този кръг се поддържа постоянно в Черкезия и ако за съжаление в страната няма едра шарка, хората там показват само толкова тревога, колкото по други места се оплакват от лоша година.“

И до днес въвеждането и популяризирането на ваксинацията в Европа се свързва с името на съпругата на английския посланик в Константинопол, лейди Мери Уортли Монтегю (1689-1762). Тя не е първата, която разгласява успехите на османските лекари с „Blattern-Beltzen“, както се нарича методът на немски език, чрез писмата си в Англия. Нейният личен пример – тя ваксинира сина си по този начин през 1718 г. – както и общественото ѝ положение допринасят решително за това, че ваксинацията се радва на интерес сред лекарите и миряните почти навсякъде в Европа. Тя успява да убеди и английския крал Джордж I. (1660-1727) да ваксинира внуците си след първоначален скептицизъм.

Въпреки това ваксинацията остава ограничена предимно до благородниците и градската висша класа. Причините за колебливото ѝ прилагане са многобройни. Както и по-късно при ваксинирането, някои са имали религиозни съображения и са смятали, че това е намеса в божественото провидение. Други се съмняват в ефикасността на процедурата, тъй като протичането на имунизационния процес е непредвидимо или в най-добрия случай трудно предвидимо. Дори ако ваксината е взета от човек, чието заболяване е било леко, ваксинираното лице може да се разболее сериозно или дори да умре. Според една съвременна оценка рискът от смърт от „Blatter-Beltzen“ все още е 1:182. Въпреки че това е значително по-нисък риск от смърт при естествено избухване на човешка едра шарка, на която по това време се подлага почти всеки осми човек, е възможно в резултат на ваксинацията да възникне местно огнище на едра шарка. Не на последно място, на някои места ваксинацията е свързана със значителни разходи. По-специално английските ваксинатори, които са били високо ценени за своя опит, понякога са вземали ужасяващи хонорари.

Въпреки че в някои тогавашни медицински трудове привържениците на ваксинацията вече мечтаят да освободят човечеството от бича на едрата шарка, процедурата, която не е точно нискорискова, не успява да оправдае тези големи очаквания, най-малкото защото до голяма степен е ограничена до социалния елит.

Противоречив напредък

Разбира се не всички са били убедени в ползите от новата, по-малко опасна ваксинация. Публикацията на Дженър предизвиква ожесточена полемика, която се разпространява от Англия в други страни. Например берлинският лекар и философ Маркус Херц (1747-1803) нарича ваксинацията чрез кравешка шарка „брутална ваксинация“. Но критиците сред лекарите останаха малцинство. Точно обратното, в началото на XIX век сред лекарите в Европа се наблюдава нарастваща еуфория от ваксинацията. През 1800 г. лекарят Йохан Емануел Бремер (1745-1816) открива в Берлин „Vaccinations-Schule“, където обучава заинтересувани колеги на техниката на ваксиниране. Ентусиазмът и очакванията, с които позитивно настроените лекари от онова време са участвали в кампаниите за ваксинация, са показани в едно писание от 1803 г. „Дребната шарка е изкоренена“, обявява професорът по медицина от Ерфурт Август Фридрих Хекер (1763-1811) на заглавната страница на едноименната си книга. Това е смела медицинска утопия. Както е известно, Световната здравна организация обяви едрата шарка за „изкоренена“ едва през 1980 г., почти 180 години по-късно. През 1804 г. лекарят от Бюкебург Бернхард Кристоф Фауст (1755-1842 г.) отпечатва брошура в голям тираж, която се разлепва по гостилници и други обществени места: „Изкореняване на едрата шарка чрез ваксиниране с кравешка едра шарка.“ На много места дори свещеници са участвали в пропагандата за ваксиниране. Между другото, първоначалната идея на Фауст е да се празнува т.нар. Кренгелфест (празник на хряна) на всеки 14 май – денят, в който Едуард Дженър е направил първата си ваксинация – по време на който децата организират шествие в чест на Дженър. През селото се пренася порцеланова ръка с реплики на ваксинални пъпки. Всяко дете, което впоследствие е ваксинирано от Фауст, получава геврек, наричан в Източна Вестфалия „Krengel“. Фестивалът се празнува и днес, но по-скоро фолклорно и без първоначалното ясно послание за здравна политика.

Фактът, че такъв материален стимул изобщо е бил необходим, е свързан със съпротивата на широки слоеве от населението, които не са искали да се ваксинират по най-различни причини. Това е правено с аргументи, които могат да се срещнат и днес сред противниците на ваксинирането. Доста неспециалисти, но и лекари, са убедени, че ваксинирането е вредно за здравето. Дори и защитниците не са наясно, че с ваксинацията могат да се предадат и други болести, например чрез непочистени ланцети. Всъщност начинът на получаване на ваксината по онова време е изключително проблематичен. През първата половина на XIX в. е използвана т.нар. свръхваксинация, при която човешка лимфа се извлича от възпалените пъпки на дете, което е било ваксинирано малко преди това. Това открива възможност за предаване на болести като сифилис. Едва през втората третина на XIX в. хората започват да използват животинска лимфа, като изкуствено предизвикват ваксинални гнойни пъпки по кожата на кравите чрез инфекция. Освен това редовно се появяват реакции на непоносимост, които в отделни случаи водят дори до смърт или тежки увреждания.

Другият аргумент на противниците на ваксинирането, които още в началото създават сдружения не само в Германия, е, че ваксинирането е не само опасно, но и неефективно. Според скептиците това дори е статистически доказуемо, защото въпреки че голяма част от населението вече е било ваксинирано, през XIX век на различни места се появяват епидемии от дребна шарка, които вземат многобройни жертви. Възобновяването на епидемията, за която се е смятало, че е почти преодоляна, се дължи отчасти на факта, че едва в края на 20-те години на XIX в. се осъзнава, че ваксиналната защита не трае цял живот и трябва да се подновява.

Основни етапи в разработването на ваксини

След като Едуард Дженър доказва ефикасността на ваксинацията срещу дребна шарка с помощта на вируса на кравешката шарка, много изследователи се заемат да открият подобни защитни ваксини в епохата на бактериологията, започната от лекаря Роберт Кох (1843-1910) и химика Луи Пастьор (1822-1895). Те съдържат много малки количества функционални микроорганизми, които са толкова отслабени, че все още могат да се размножават, но вече не могат да предизвикат заболяване поради генетични промени. Те се прилагат чрез инжектиране или орално. Първата надежда на ранното разработване на ваксини, „чудодейното лекарство“ туберкулин, открито от Роберт Кох в началото на 1890-те години – смес от отслабени туберкулозни бацили с глицерин и вода – се проваля като ваксина срещу туберкулоза, но все още служи добре за диагностика под формата на кожен тест. Едва през 1920-те години микробиологът Албер Калмет (1863-1933 г.) и ветеринарният лекар Камий Герен (1872-1961 г.) успешно разработват жива ваксина срещу туберкулоза след експерименти с отслабена вирулентна микобактерия.

Още през 19-ти век се експериментира и с т.нар. инактивирани ваксини. Някои от защитните ваксини, които се използват и днес, се основават на този принцип. Съществуват два основни вида: токсоидни ваксини, като тези срещу дифтерия, коклюш (магарешка кашлица) и тетанус, при които съответният токсин е загубил токсичните си свойства чрез специални процедури, но антигенният ефект остава; и инактивирани ваксини, като тези срещу холера, хепатит А, бяс и полиомиелит, при които причиняващият болестта вирус губи своята инфекциозност под въздействието на различни вещества, но също и чрез топлина или радиация, и могат да бъдат използвани за производството на ваксини. През 1896 г. Вилхелм Коле (1868-1935), сътрудник на Роберт Кох, разработва ваксина срещу холера, която се омаломощава чрез топлина и се консервира чрез добавяне на фенол. От 1895 г. бактериологът Валдемар Хафкин (1860-1930) изследва мъртва ваксина срещу чума. В Индия и Китай са проведени различни клинични изпитвания с променливи резултати. В един от случаите замърсяването на ваксината със спори на тетанус довежда до смъртта на всички ваксинирани с тази партида и използването на ваксината на Хафкин рязко се прекратява.

Епохален момент в историята на ваксинацията е смелият опит през 1885 г. да се излекува деветгодишният син на пекаря Джоузеф Майстер, ухапан от бясно куче. Той е заведен при Луи Пастьор в Париж, който вече е провеждал многобройни опити с животни с патогена на беса. Той използва инфекциозна суспензия, получена от изсушен гръбначен мозък на заек, заразен със заешки бяс. Ваксинираните с нея кучета се оказват имунизирани срещу болестта. За да предотврати заразяването с бяс след ухапването от куче, Йозеф Майстер първо получава инжекция с мозъчна маса от заразен заек, която е била сушена в продължение на 14 дни, и накрая, в продължение на десет дни, дванадесет инжекции с все по-пресен, т.е. все по-вирулентен материал. Последната инжекция е напълно вирулентен вирус на бяс, който Пастьор използва, за да провери дали пациентът е имунизиран след лечението. След като в продължение на няколко месеца Джоузеф Майстер не проявява симптоми на заразяване с бяс, той е освободен от медицински грижи. Новината за очевидния успех на постекспозиционната ваксинация утвърждава репутацията на Пастьор във Франция. Както показват изследванията в областта на историята на медицината чрез анализ на лабораторните дневници, предполагаемото „излекуване“ на Жозеф Майстер в никакъв случай не може да се счита за доказателство за ефективността на ваксината, използвана от Пастьор по онова време. Но тъй като с произведената от него ваксина се лекуват все повече и повече случаи на бяс, нейната ефективност става очевидна.

Пастьор разработва още три ваксини, с което се превръща в един от най-важните представители на ранните изследвания в областта на ваксините: през 1879 г. – срещу холера по птиците, през 1880 г. – срещу антракс, а през 1883 г. – срещу червен вятър по свинете. По този начин той представя убедително доказателство, че – поне по принцип – ваксинацията може да предпазва от всяко инфекциозно заболяване.

Джонас Едуард Солк (1914-1995) изследва през 20-и век друга мъртва ваксина. След Втората световна война Джон Франклин Ендърс (1897-1985), който по-късно получава Нобелова награда, напредва решително в изследванията, като култивира вируси в клетъчни култури. На тази основа Салк успява да разработи ваксина срещу полиомиелит, в която вирусите са инактивирани чрез формалин. Това обаче попада в заглавията на вестниците, след като през 1955 г. се появяват симптоми на парализа и смъртни случаи при няколко деца, които са били ваксинирани с партида, произведена от калифорнийския производител на ваксини Cutter-Laboratories. По погрешка е била използвана ваксина, която все още е съдържала инфекциозен материал. След това вирусологът Алберт Сабин (1906-1993 г.) разработва орална ваксина, базирана на живи полиомиелитни вируси, чиято вирулентност е отслабена. Тази ваксина се рекламира във Федерална република Германия със закачливия слоган „оралната ваксинация е сладка – полиомиелитът е жесток“.

С откриването на вируса HIV в началото на 1980-те години започва друга глава в историята на разработването на ваксини. Когато след пресконференцията през 1984 г., на която се обявява откриването на патогена на СПИН, вирусологът Робърт Гало е попитан кога ще бъде готова ваксина срещу страшната болест, той отговаря: „До две години“. Междувременно изминаха повече от 35 години. Големият пробив все още не се вижда, въпреки че вече са инвестирани милиарди в разработването на ваксина срещу СПИН. Научният журналист Джон Коен твърди, че дълго време в търсенето на ваксина са липсвали предимно координирани изследователски усилия и едва на второ място – пари. Освен това има и други фактори, които според него също са причина за забавянията и неуспехите, като например половинчатата подкрепа от страна на политиците, които дълго време не определят борбата със СПИН като приоритет на здравната политика, или интересите на международните фармацевтични компании, които искат да печелят от лекарства. Но вече има признаци, че са извлечени поуки от миналото и неуспехите. От 1996 г. насам съществува Международната инициатива за ваксини срещу СПИН – организация с нестопанска цел, която се стреми да координира, а също и да подпомага финансово почти неуправляемите международни изследователски усилия. След като първоначално се опитваха да блокират пътя на заразяване на вируса с антитела срещу протеина на обвивката му, сега повечето изследователи на СПИН се опитват да разработят ваксини, които не само да стимулират реакцията на човешката имунна система, базирана на антитела, но и да използват клетъчната защита. Междувременно е възможно да се създадат и хибридни вируси, с които защитният ефект при маймуните да се провери по-добре, отколкото е било възможно досега, преди да се обмислят клинични изпитания върху хора. Опитите за ваксинация върху доброволци продължават да бъдат основен проблем.

Принуда или доброволност?

В тясна връзка с научния прогрес и дебатите относно предимствата и недостатъците на ваксинирането е историята на политиката на ваксиниране. В някои германски територии няколко години след изобретяването на ваксинацията вече е въведена повече или по-малко строга задължителна ваксинация. Бавария поставя началото през 1807 г., след като призивът на краля за ваксиниране срещу дребна шарка не среща голям отклик сред населението. Съответният закон постановява, че всички лица над тригодишна възраст, които никога не са боледували от едра шарка, трябва да бъдат ваксинирани до 1 юли 1808 г. За всяко дете, което не е ваксинирано навреме, родителите трябва да платят глоба от един до осем гулдена, в зависимост от имуществото си – дневната заплата на занаятчия по онова време е малко над един гулден. През 1815 г. Великото херцогство Баден последва примера на Бавария, през 1818 г. – Кралство Вюртемберг, а през 1821 г. – Кралство Хановер. От друга страна, Саксония и град Хамбург не приемат закон за ваксинацията до началото на 1870-те години. Прусия също не е имала такъв закон, но е упражнявала натиск върху населението по други начини, за да се ваксинира срещу дребна шарка. Например само децата, които са могли да представят свидетелство за ваксинация, са били допускани до училище или обучение. Когато в резултат на Френско-пруската война от 1870/71 г. населението е засегнато от нова голяма епидемия от дребна шарка със стотици хиляди смъртни случаи, новосъздадената Германска империя прибягва до принуда: на 5 февруари 1874 г. в Райхстага е приет Имперският закон за ваксинацията въпреки съпротивата на средите на организираните противници на ваксинацията. Той предвижда не само задължителна ваксинация срещу дребна шарка в детска възраст, но и реваксинация на 12-годишна възраст.

Дори и след приемането на Закона за ваксинацията в Райха въпросът за степента, в която „превантивната държава“ има право да принуждава гражданите си да се ваксинират със закон, се обсъжда отново и отново, а спорът за задължителната ваксинация продължава да занимава Райхстага чак до Ваймарската република. Фронтовете се простират директно и в различните партии. От друга страна, извън шумните дебати, разпалвани от противоречивите мнения, ваксинационната практика до 1933 г. се характеризира с „прагматичен патернализъм“, т.е. държавата продължава да настоява за задължителна ваксинация, но не я налага с всички сили. Това се дължи не на последно място на съобщенията за вреди от ваксинацията, които многократно достигат до обществеността. Повечето от тях обаче не достигат размерите на т.нар. ваксинационна катастрофа в Любек през 1930 г., когато 77 деца умират в резултат на инжектиране на заразена ваксина срещу туберкулоза, а други 131 ваксинирани се разболяват. Поради тази катастрофа въвеждането на ваксинация срещу туберкулоза с Bacillus Calmette-Guérin се отлага в Германия до края на Втората световна война. Така най-късно след това трагично събитие политическият дискурс вече не е само за ваксинацията, но и за ваксинацията срещу различни заболявания.

Дори националсоциалистическият режим, който поставя общественото здраве над индивидуалното, не потиска критиките срещу ваксинацията. Това се дължи не само на факта, че някои от нейните водещи представители, като например Рудолф Хес, флиртуват с алтернативни методи на лечение. Третият райх подхожда прагматично към политиката на ваксиниране, освен по отношение на Вермахта. Най-важната причина са успешните рекламни кампании на фармацевтичната индустрия за доброволно ваксиниране чрез брошури, радиопредавания и образователни филми. В края на 1930-те години например при ваксинацията срещу дифтерия се постига 90, а често и над 95% участие, докато средният процент на задължителната ваксинация срещу дребна шарка е между 60 и 80%. Следователно в Германия още преди средата на ХХ век започва развитие, което може да се опише като преход от задължителна държавна ваксинация към приватизация на здравеопазването.

След 1945 г. здравната политика във Федералната република и в ГДР се определя от различни концепции за профилактиката. Оралната ваксинация срещу полиомиелит се превръща в основен фокус на внимание, след като дребната шарка престава да бъде заплаха в Германия и по света в края на 1970-те години, тъй като успешното овладяване на друга детска болест обещава престиж в системната конкуренция. ГДР се гордее, че в международен план е смятана за превантивна държава par excellence, но това не я превръща в биодиктатура. Дефицитът, характерен за плановата икономика, поражда прагматизъм по въпроса за ваксинацията, въпреки че правителството на ГДР многократно се хвали с успехите на своята насочена от държавата програма за превенция на международно равнище. Във Федералната република кампании за ваксиниране се организират основно от сдружения на гражданското общество, като Германската асоциация за борба с полиомиелита или Германският зелен кръст, с финансовата подкрепа на здравните власти. През 1972 г. е създадена Постоянната комисия по ваксинация (STIKO), чиито препоръки ръководят здравните органи по въпросите на ваксинацията. Техните препоръки днес се считат за медицински стандарт. Задължителната ваксинация срещу дребна шарка, въведена през 1874 г., постепенно е отменена сто години след въвеждането ѝ: От 1976 г. първоначалната ваксинация отпада. През 1983 г. задължението за ваксинация срещу дребна шарка най-накрая е напълно отменена. В същото време са отменени всички задължителни ваксинации.

В обединена Германия от известно време се наблюдава „либерален завой в дискурса за превенцията“, при който все повече се апелира към индивида като „превантивен Аз“, който да ориентира собствения си начин на живот според здравните критерии. Въпреки това, тъй като Законът за защита от инфекции влезе в сила през 2001 г., задължителната ваксинация може да бъде въведена отново по всяко време. Съгласно чл. 20, ал. 6 и ал. 7 от Закона за защита от инфекции е необходима само една обикновена законова наредба, която да направи ваксинациите задължителни. През ноември 2019 г. например Бундестагът прие национална задължителна ваксинация срещу морбили във всички германски училища, за детегледачките и детските градини, но също така и в други общински заведения като приюти за бежанци, както и за медицинския персонал.

Заключение

С оглед на почти двувековната борба с дребната шарка при хората не може да има съмнение, че съществува причинно-следствена връзка между окончателното изчезване на това заболяване в началото на 1980-те години и последователното масово ваксиниране. Историческите данни за други инфекциозни заболявания не са толкова ясни. Понастоящем светът е в очакване на ефективна ваксина срещу Ковид-19. Според неотдавнашно проучване на общественото мнение мнозинството от германците (67%) биха избрали ваксинация срещу новия вирус. В групата на страните от Г-7 обаче Федералната република е едва на предпоследно място.

 

Източник